Micro crèches rurales du Loiret
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Projet en cours pour Mardié

Pré-inscription

1/ L'enfant :
Nom de l'enfant * :
Prénom de l'enfant * :
Date de naissance de l'enfant * :
2/ Les parents :
Nom de la mère * :
Prénom de la mère :
Profession de la mère * :
Nom du père * :
Prénom du père :
Profession du père * :
3/ Coordonnées :
Adresse :
Code postal * :
Ville * :
Téléphone fixe * :
Téléphone portable * :
Email * :
4/ Date d'admission & de départ :
Structure Bilulle demandée* :
Date d'admission souhaitée * :
Date de départ envisagée * :
Indiquer ci dessous les jours et horaires d'accueil souhaités (exemple le mercredi de 8h à 18h30) * :
5/ Informations complémentaires :
Nombre d'enfants à charge :
Revenus annuels du foyer n-2 :
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